Каталог
Категории

Диагностическая визуализация. Анализ ошибок регистрации

В университете Емоури проанализировали результат более 1.7 миллиона исследований за 4 года. Исследователи обнаружили 67 случаев с неправильным написанием или другой фамилией пациента, а также описанием снимка из другой истории болезни. В 69% случаев проводилась рентгенография грудной полости мобильный рентген аппарат.

При этом в 44% случаев ошибка могла привести к летальному исходу. Ученые отмечают, что распространение цифровой рентгенографии уменьшило количество подобных грубых ошибок. Но следует больше уделять большее внимание регистрации и работы с данными исследованиями, поскольку от этого часто зависит жизнь пациента.

Проблема ошибок в диагностике стоит очень остро. Согласно данным Института Медицины (США) в 1999 году ошибки медицинских работников приводят к смерти от 44 до 98 тысяч пациентов ежегодно. А в докладе за 2013 год указывается, что смертность может превышать число 400 000 случаев.

Руководитель исследования говорит: «Особое место во врачебных ошибках занимает описки, опечатки, неправильная фамилия пациента, помещение снимка в другую историю болезни. Они запутывают и усложняют процесс лечения, но положение быстро исправляется при ухудшении состояния пациента. А поскольку они не приводят к смертельному исходу, то эти ошибки предпочитают умалчивать. Цифры, полученные в результате нашего исследования, лишь вершина айсберга».

Исследователи проанализировали базу данных истории болезни за период с января 2008 по май 2013 года. Наиболее типичными ошибками были:

  • Неправильная идентификация радиологом пациента. Результат диагностические исследования проводятся в другом объеме и другой анатомической области.
  • Результаты исследования одного пациента помещены в историю болезни другого.
  • Результаты исследования правильно размещены, но описание снимка другого пациента.

Также было проанализированы режимы исследования, время суток, клинические диагнозы и место исследования.

В ходе исследования было проанализировано 1 717 713 случаев диагностической визуализации за 4 летний период и зафиксировано 67 случаев ошибок при введении документации, что составляет 4 случая на 100 000. Из них 35 случая или 52% - неправильная идентификация пациента и 32 случая (48%) – ошибочное описание.

В случаях неправильной идентификации пациента, лидирующие позиции занимает рентгенография грудной полости с помощью портативного рентген аппарата - 69%, рентгенография другими типами аппаратов – 20%, КТ – 11%. По второму критерию: портативная рентгенография – 44%, непортативная рентгенография – 16%, КТ – 6%, МРТ – 3%, УЗИ – 3%, маммография – 6%, медицинская радиология – 16%, интервенциональная радиология - 6%.

Более высокий уровень ошибок при неправильной идентификации пациента фиксировался в стационаре (63%), при амбулаторном приеме – 28%, в приемном отделении – 9%. Путаница в описании также больше распространена в стационарах - 56% vs 44%.

Почему же больше всего проблем с портативным рентген аппаратом? Ответ лежит на поверхности. Врач радиолог перемещает аппарат из палаты в палату, собирая кипы рентгеновских снимков.

Руководитель исследования делает заключение: «Использование современных технологий может решить эту проблему. Оцифровка снимков снижает уровень ошибок. Большой потенциал в использовании бар-кодов. Эта технология отлично зарекомендовала себя в лабораторной практике. Также имеет перспективы использовать фото пациента при проведении диагностических исследований. Проблема есть, и теперь слово за медицинскими инженерами в ее решении».

Результаты исследования были опубликованы в журнале American Journal of Roentgenology

Бренды