Каталог
Категории

Устранение урогинекологических расстройств эрбиевым лазером с вагинальной насадкой

Dr. Anke Regina Mothes, Университетская клиника женского здоровья города Йена, Германия

Введение

Реконструктивные операции тазового дна – хирургический метод решения урогинекологических расстройств. Однако на приеме в нашей клинике все чаще встречаются пациентки с легкими или ранними урогинекологическими симптомами. Они хотели бы нехирургического подхода к лечению с тем, или, по крайней мере, отложить оперативное вмешательство на неопределенный срок. Особое внимание следует уделять пациентам группы высокого риска.

В нашей рабочей группе, мы провели научное исследование факторов риска, которые в конечном итоге приведут к операции тазового дна. (Anke Regina Mothes и др. «Индекс риска пролапса тазовых органов на основе установленных индивидуальных факторов риска». EJOGRB 2016; 293 (3): 617-624.)

В частности, сложные акушерские случаи, процессы старения, дефицит гормонов, ожирение и стрессы в комбинации с признаками слабости соединительной ткани играют ключевую роль. Несмотря на то, что у многих из этой группы не поставлен окончательный диагноз для проведения оперативного вмешательства, женщины должны делать все возможное для укрепления мышечно-соединительных тканей тазового дна.

Важность терапии урогинекологических недуг в контексте демографического развития показывают эпидемиологические данные из США, в соответствии с которым одна женщина из трех в возрасте от 50 до 59 страдает от одной или более проблем тазового дня. (Wu JM и др. «Распространенность и тенденции симптоматических тазовых нарушений у женщин в США». 2014. Obstet Gynecol; 123 (1): 141-148).

Помимо хирургического вмешательства в схеме лечения этой патологии присутствует тазовая гимнастика, обучение самоконтролю за физиологическим состоянием организма, упражнения с конусом, а также лазерную терапию влагалища.

Здесь важных факторов является правильный отбор пациентов. Попытка лечить опущение стенок влагалища на запущенной стадии не будет иметь успеха. В этом случае лучшее решение – хирургическое вмешательство. А в случае легкого недержания мочи, признаков атрофии или чрезмерной ширины влагалища, безусловно, может быть предложена эрбиевая лазерная терапия.

Показания

Безусловными показаниями к эрбиевой лазерной терапии являются: стрессовое недержание мочи, позывы к мочеиспусканию, вагинальная атрофия, опущение стенок влагалища первой степени, а также весь комплекс урогинекологических симптомов менопаузы.

Стрессовое недержание мочи

Термин "стрессовое недержание мочи" означает непроизвольное подтекание мочи во время кашля, чихания или физических нагрузок. Основной причиной этого заболевания является пониженная устойчивость соединительной ткани мочеиспускательного аппарата (лобково-влагалищных мышц), а иногда и ослабленный тонус механизма закрытия мочеиспускательного канала (гипотоническая уретра).

Хотя точные данные неизвестны, однако специалисты считают, что большая часть женского населения страдают от стрессового недержания мочи различной степени, что ведет к значительному снижению качества жизни. Для постановки точного диагноза проводится сбор анамнеза, осмотр, трансвагинальное УЗИ, исследование урологической динамики.

При исследовании уродинамики под стрессовым недержанием подразумевают – снижение уретрального давления к нулю при повышении внутрибрюшного давления, например, при кашле. Признаки слабости уретры по состоянию соединительно-мышечной ткани можно обнаружить с помощью теста Q-Tip или на УЗИ. При толчке и кашле можно наблюдать характерное ротационное отклонение уретры и шейки мочевого пузыря.

Улучшение удержания мочи после терапии эрбиевым лазером связывают улучшение трофики и регенерации мышечно-соединительной ткани, что приводит к улучшению закрытия уретры.

Вагинальная атрофия.

Атрофия слизистой влагалища встречается у 10-40% женщин в периоде постменопаузы и является результатом дефицита эстрогенов. Вагинальная слизистая становится тонкой, сухой и теряет свою эластичность, а значение pH возрастает.

Женщины, которые страдают на вагинальную атрофию, жалуются на ощущение сухости, зуд, жжение, боль во время полового акта. Вагинальная атрофия может быть фактором, способствующим недержанию мочи, что ведет к дальнейшему ухудшению качества жизни.

Диагноз «вагинальная атрофия» ставится на основании визуального осмотра при гинекологическом осмотре. Слизистая влагалища покрасневшая, сухая и с петехиями (маленькие красные пятна, которые уже могут кровоточить от легкого механического раздражения).

Золотым стандартом в лечении вагинальной атрофии является локальная гормональная терапия с помощью вагинальных суппозиториев или кремов с эстерогеном. Однако в некоторых случаях использовать гормональные препараты не целесообразно.

Использование гомонов увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза. Гормональная терапия имеет ряд болезненных побочных эффектов, включая повышенную чувствительность молочных желез. Использование гормонов крайне нежелательно при доброкачественных и злокачественных опухолях молочной железы и матки. Альтернативой для этой группу пациентов может стать лазерная терапия.

Клинические исследования показывают, что вагинальная лазерная терапия значительно улучшает состояние пациенток с симптомами атрофии влагалища. Работа профессора Р. Милани Монца, (Италия), посвященная анализу гистологических образцов показала, что после сеансов лазерной терапии вагинальный эпителий стремительно регенерирует.

В университетской клинике женского здоровья города Йена планируется научное исследование о влиянии вагинальной эрбиевой лазерной терапии пациенток после лечения по поводу рака молочной железы с опущением стенок.

Опущение стенок влагалища первой степени

Причиной опущения стенок влагалища являются тяжелые роды, слабость соединительной ткани, тяжелая физическая работа, процессы старения и дефицит гормонов, ослабление мышц тазового дна. Это ведет к выпячиванию отдельных участков стенок влагалища на передней стороне к мочевому пузырю и уретры, задней к прямой кишке, верхней части в полость матки.

Легкая степень опущения воспринимается как чрезмерно широкое влагалище, что зачастую приводит к снижению сексуального удовольствия. Применение эрбиевого лазера позволяет увеличить тонус соединительной ткани и улучшить трофику в вагинальном эпителии.

Мочеполовой синдром менопаузы

Термин «Мочеполовой синдром менопаузы» относится к комплексу симптомов, которые вызваны дефицитом женских гормонов в период постменопаузы. Одна из двух женщин в период менопаузы страдает сухости влагалища, жжения, парестезии, уменьшение сексуального удовольствия из-за снижения влажности и даже боль во время полового акта. Со стороны мочевой системы - неотложные позывы к мочеиспусканию, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевого пузыря. Воздействие эрбиевым лазерам приводит к улучшению самочувствия пациента и повышение качества жизни.

Почему именно эрбиевый лазер?

Гаспар и др. (2013 J Laser Heath Acad) провели исследование, на котором были рассмотрены различия между клиническим вагинальным применением эрбиевого лазера и СО2-лазера. Преимущества в лечении эрбиевого лазера заключается в более коротком времени воздействия, более быстром заживление и отсутствии боли, чем при воздействии карбоновым лазером.

Подготовка и реабилитационный период

Критерии включения и исключения должны быть учтены до начала лечения или выявлены в исследовании. Критерии включения: нормальная цитология клетки (ПАП-мазок), отрицательный посев мочи, отсутствие кровотечений или травм в вульве, влагалища и шейке матки.

Критериями исключения: беременность, потребление светочувствительных препаратов, травмы и активные инфекции в области лечения, не диагностированное вагинальное кровотечение и менструация.

Внешние половые органы пациентки должны быть тщательно вымыты и хорошо высушены. После воздействия никакого специального послеоперационного лечения обычно не требуется. Пациентка должна воздержаться от полового акта в течение 72 часов после каждого сеанса лечения. В случае ранее перенесенной инфекции генитального герпеса необходимо провести профилактическое лечение валацикловиром по стандартной дозировке в течение трех дней до и после лечения.

Двухфазовый протокол

Протокол состоит из 2-х этапов - абляционная и тепловая фаза. Цель абляционной фазы – создание микроканалов на слизистой оболочке. Цель тепловой фазы – глубокое прогревание тканей для стимуляции образования коллагена. Две фазы выполняются одна за другой.

Параметры воздействия регулируются в зависимости от состояния эпителия, перенесенных заболеваний и клинических симптомов. Поэтому необходимо провести тщательный осмотр слизистой влагалища для подбора оптимальной длительности импульса и плотности энергии. Выбор оптимального режима базируется на клиническом опыте.

Научная оценка и предварительные результаты

В момент написание работы было проведено более тридцати сеансов вагинального лечения эрбиевым лазером в университетской клинике женского здоровья города Йена, Германия в качества пилотного проекта. В группу были включены пациентки только с легкой симптоматикой. Это вызывает трудность в измерении клинической эффективности.

По этой причине в рамках пилотного проекта эффективность воздействия оценивали по субъективной оценке. В дальнейшем результаты, полученные из научно обоснованных анкет, будут оцениваться в контексте докторской диссертации. Протокол исследования для этой процедуры уже разработан.

Характеристики пациентов в пилотном проекте с включенными урогинекологическими симптомами можно увидеть в таблице 1

Всего n = 30 вагинальных лазерных процедур; n = 20 доступных оценок Возраст MW 55,7 a (SD 12,36; range 26-77) Пременопаузальный n = 8 (40%) Постменопаузальный n = 12 (60%) Показатели   Недержание мочи n = 17 (85%) Опущение стенок влагалища/вялость влагалища n = 13 (65%) Позыв к мочеиспусканию n = 12 (60%) Атрофия n = 12 (60%) После удаления сводной синтетической петли n = 2 (10%) Рак груди/Рак эндометрия n = 2 (10%) Непереносимость эстрогена n = 1 (5%) Полиморбидность n = 1 (5%)

Предварительные результаты субъективной оценки пациентов в таблице 2

Эрбиевый протокол Gyn C режим 30 Дж/см2  или 20 Дж/см2 или 15 Дж/см2 Gyn W режим 6 Дж/см2 или 9 Дж/см2  или 3 Дж/см2 Осложнения n = 0 Интервал оценки 5.5 недель Субъективные результаты пациентов Улучшения симптомов недержания мочи n=9 Улучшение вагинальной плотности n = 6 Улучшение вагинальной смазки n = 1 Краткосрочное улучшение n = 2 Никаких изменений n = 2

Некоторые из пациентов попросили вторую лазерную терапию, чтобы оптимизировать результаты лечения. Результатов оценки касательно второй лазерной терапии в настоящее время пока нет.

Заключение

Вагинальная терапия эрбиевым лазером – простая амбулаторная методика. Процедура абсолютно безопасная и эффективна в устранении урогинекологических расстройств легкой и средней тяжести. Избавление от вагинальной атрофии, недержание мочи и других симптомов мочеполовых расстройств значительно улучшает качество жизни женщин. Исходя из нашего опыта, для максимального эффекта необходимо учитывать следующие факторы:

  • Использовать методик необходимо точно по показаниям. Методика эффективна только при расстройствах легкой и средней тяжести. Использование методики в тяжелых случаях не эффективно и может привести к завышенным ожиданиям пациентки. Тяжелые расстройства можно устранить только хирургическим путем.
  • При воздействии необходимо придерживаться двухфазного протокола эрбиевой терапии с абляционной и тепловой фазы с максимальными показателями для достижения наилучшего эффекта.
Бренды