Каталог
Категории

Возможности эластографии в диагностике новообразовании шейки матки

Т.С. Головко, О.А. Бакай Национальный институт рака, г. Киев, Украина

Целью работы было исследование возможностей новой методики соноэластографии для диагностики новообразований шейки матки. Обследованы 87 пациенток с патологией шейки матки с помощью ультразвуковой диагностики с использованием соноэластографии (у 11 из них был выявлен цервицит, у 14 - дисплазия, у 62 - рак шейки матки). При доброкачественной патологии преобладали эластичные типы эластограмм, злокачественные опухоли окрашивались соответственно жестким типам картирования. Результаты исследования свидетельствовали об эффективности соноэластографии для оценки распространенности неопроцесса (при выявлении инвазии опухоли в параметрий чувствительность возросла с 77,1% до 91,4%, специфичность - с 85,1% до 96,2%, точность - с 80,6% до 93,5%; на влагалище - с 75% до 83,3%, с 76,9% до 88,4%, с 75,8% до 85,4% соответственно; на тело матки - с 82,9% до 85,3%, с 85,7% до 95,2%, с 83,8% до 88,7% соответственно).

Ключевые слова: соноэластография, ультразвуковая диагностика, рак шейки матки.

В связи со значительным ростом заболеваемости раком шейки матки (РШМ) необходимо усовершенствование методов диагностики, что обусловливает развитие новых технологий. В последнее время все большую популярность приобретает новый метод ультразвукового исследования (УЗИ) - соноэластография (СЭГ), оценивающий эластичность тканей. По мнению многих исследователей, он является ценным дополнительным методом комплексной диагностики [4, 5].

Известно, что эластичность - важнейшая характеристика ткани, которая при разных патологических процессах (воспаления, травмы, опухоли и др.) изменяется. Любые новообразования с высокой жесткостью ассоциируются с повышенным риском наличия злокачественной опухоли [12, 14].

В основе эластографии лежит принцип пальпации, когда под воздействием давления происходит деформация (смещение) тканей, и более мягкие ткани смещаются больше, более жесткие - меньше. Оценка степени смещения тканей и дает информацию об их эластичности. При эластографии давление создается при помощи ультразвуковой волны либо небольшой механической компрессии. С помощью УЗИ можно определить, как сместились те или иные ткани вследствие давления, и на основании компьютерной программы для обработки отраженного сигнала строится эластограмма, в которой степень жесткости тканей обозначается разным цветом. Эластографию иногда называют методом «визуальной пальпации» [4, 7].

Хотя метод эластографии начали разрабатывать еще в конце 90-х годов прошлого века, имеются лишь отдельные публикации о его возможностях в гинекологии [2, 10, 11, 15]. Применение эластографии в онкогинекологии для диагностики патологии шейки матки на данный момент остается еще малоизученным.

Цель исследования: изучение возможностей эластографии в диагностике новообразований шейки матки.

Материалы и методы

Обследованы 87 пациенток с патологией шейки матки (ШМ) в возрасте от 28 до 61 года. Средний возраст - 46,5 года. У 11 из них был выявлен цервицит, у 14 - дисплазия, у 62 - РШМ. Структура распределения больных по стадиям РШМ: рак in situ - у 4 (6,5%) пациенток, Iа стадия - у 5 (11,3%), Iв стадия - у 9 (14,5%), IIа - у 9 (14,5%), IIб - у 8 (12,9%), IIIа - у 14 (22,6%), IIIб - у 11 (17,7%), IVа стадия - 2 (3,2%). У всех пациенток морфологическая структура РШМ верифицирована. У 34 (54,8%) диагностирован эпидермоидный рак разной степени дифференциации, у 12 (19,4%) - опухоли аденогенного происхождения, у 6 (9,7%) - карциномы других гистологических типов (светлоклеточный, мелкоклеточный и т.п.), у 10 пациенток (16,1%) - недифференцированные опухоли. Оперативному лечению были повергнуты 26 женщин (конусовидной резекции - 8 пациенток, с диагностированным раком in situ и 1а стадии; трахэлектомии - 2 с РШМ 1б стадии; гистерэктомии - 16 с РШМ 1а-11а стадии). Контрольную группу составили 25 практически здоровых женщин (17 репродуктивного возраста и 8 в менопаузе).

Всем пациенткам проводили комплексное УЗИ с применением компрессионной эластографии на аппарате Esaote MyLab Class C (Italy), с использованием мультичастотных широкополостных датчиков: конвексного CA541, трансвагинального EC1123 и линейного LA523. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза была проведена 48 пациенткам на томографе Philips (Intera). УЗ-семиотика сопоставлена с клиническим течением болезни, данными МРТ и морфологического исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования выполняли по следующей методике: вначале проводили стандартное трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ (В-режим с допплерографией); после активации режима эластографии область интереса заключали в зону опроса (ROI) и оптимизировали ее размеры. Следует учитывать, что чем больше зона опроса, тем ниже пространственная разрешающая способность и наоборот. Для корректной эластограммы имеет значение глубина расположения образования, подвижность - эластография наиболее информативна для диагностики малоподвижных образований, располагающихся на глубине от 0,5 до 5 см. Оптимизируются параметры режима соноэластографии: мощность, усиление, цветовая карта. Датчик необходимо удерживать перпендикулярно поверхности исследуемого органа, не отклоняя его вправо, влево, производится низкоамплитудная ритмичная компрессия (сопоставимая с легкой дрожью), степень которой отражается на специальном индикаторе. Иногда во внешней компрессии нет необходимости, так как, если рядом с зоной опроса находятся крупные сосуды, передаточной пульсации вполне достаточно. На экран выводится эластограмма, где синими оттенками картируются более жесткие участки, а красными и зелеными - эластичные. При желании цветовая шкала может быть изменена. Кроме того, можно провести сравнение степени эластичности различных участков в зоне опроса. Для этого необходимо на построенной эластограмме выделить несколько интересуемых зон, затем рассчитывается соотношение жесткости в выбранных участках. Таким образом, можно определить, например, разницу между жесткостью на участке с выявленными изменениями в сравнении с неизмененными тканями.

Результаты эластографии были систематизированы с помощью классификации, предложенной В.Е. Гажоновой, С.О. Чуркиной, Е.С. Лукьяновой и др. в 2008 г. [2], соответственно которой для эластичных образований характерны 1-й и 2-й типы окрашивания, а для жестких - 3-й и 4-й (табл. 1). Тип 1 соответствует жидкостным объектам, окрашивается своеобразным трехцветным артефактом. Тип 2, характерный для эластичных тканевых структур, имеет несколько вариантов: 2а - отражает очень эластичные образования, содержащие в своей структуре большое количество жидкости; 2б - соответствует менее эластичным структурам, содержащим небольшое количество мелких жестких включений. Мозаичный тип, имеющий в своем составе много как зон высокой сжимаемости, так и мелких жестких включений, был нами классифицирован как вариант эластичного 2-го типа. Тип 3 эластограммы соответствует жестким образованиям, с равным количеством зон высокой и низкой сжимаемости. Тип 4 - очень жесткий тип эластограммы, как правило, характерен для злокачественных опухолей.

При исследовании пациенток контрольной группы неизмененная ШМ картировалась преимущественно зеленым цветом с добавлением фокусов синего и красного (тип 2а, 2б и 2в). При наличии слизи в канале ШМ, вдоль него определялось красное окрашивание. Мелкие кисты эндоцервикса картировались красным цветом, более крупные имели типичное трехцветное окрашивание, характерное для жидкостных объектов. Мелкие синие фокусы, соответствующие включениям соединительной ткани и фиброза, чаще определялись вдоль наружного зева и зоны трансформации. Наружный более рыхлый слой стромы ШМ окрашивался зеленым цветом. Вокруг органа всегда прослеживалась красная полоса, соответствующая очень эластичной параметральной клетчатке и небольшому количеству слизи в сводах влагалища (рис. 1).

Известно, что опухоли ШМ при бимануальном исследовании достаточно плотные на ощупь, что дает возможность клиницисту при пальпации отличать их от неизмененной эластичной стромы [6, 8]. Эти различия эластичности отражаются и при «визуальной пальпации» - эластографии.

При фоновых и предраковых процессах (цервицитах, дисплазии) ШМ оставалась эластичной и картировалась преимущественно зеленым цветом. При РШМ степень выраженности соноэластографических симптомов напрямую зависела от размеров и распространения опухоли, поэтому анализировали полученные данные в соответствии со стадированием опухолевого процесса по классификации FIGO (2009 г.).

Показатели диагностической ценности комплексов УЗИ и УЗИ+СЭГ для оценки распространенности опухолевого процесса при РШМ

Выявление распространения опухоли Чувствительность Специфичность Точность УЗИ УЗИ+СЭГ УЗИ УЗИ+СЭГ УЗИ УЗИ+СЭГ Параметрий 77,1 91,4 85,1 96,2 80,6 93,5 Влагалище 75 83,3 76,9 88,4 75,8 85,4 Тело матки 82,9 85,3 85,7 95,2 83,8 88,7

Так, при раке in situ диагностически значимых отличий при эластографии нами выявлено не было.

При раке 1а стадии в большинстве случаев соноэластографическая картина также практически не отличалась от нормы, только у 40% пациенток при экзофитных опухолях в проекции поражения можно было видеть локальные зоны темно-синего цвета (рис. 2). Учитывая небольшие размеры (до 5-7 мм) опухолевой инвазии на этой стадии, ее затруднительно было дифференцировать от неэластичных включений фиброза и соединительной ткани, поскольку и те, и другие отмечались на эластограмме мелкими темно-синими фокусами на фоне неизмененной стромы.

Начиная с 1б стадии, опухоли размером более 1 см во всех случаях имели характерное изображение, картировались в виде зон практически сплошного темно-синего цвета (преимущественно тип 4, редко тип 3) на фоне неизмененной стромы ШМ, что позволяло достоверно их отличать от фиброзных включений и фоновых процессов. При эластографии четко прослеживалась граница опухоли. В В-режиме проследить ее не всегда легко, так как разница в оттенках серого может быть настолько незначительна, что глазу ее сложно уловить, а эластография облегчала это, поскольку темно-синяя опухоль хорошо отличалась от зеленой неизмененной стромы и красной параметральной клетчатки (рис. 3). Лучшая визуализация контуров опухоли позволяла более точно измерить и локализовать новообразование.

При раке II—IV стадии основной задачей лучевой диагностики является оценка распространенности процесса, точное определение стадии опухоли очень важно для онкологов, так как это коренным образом влияет на выбор тактики лечения и прогноз [3].

Для IIа стадии РШМ характерно распространение опухоли на тело матки и влагалище. Неизмененный миометрий имеет эластичность практически такую же, как и ШМ, окрашивается зеленым цветом с небольшим количеством фокусов синего (соответственно типу 2б). При распространении опухоли в миометрий, ее темно-синее изображение на эластограмме определялось за пределами шейки в теле матки, при этом хорошо прослеживалась граница инвазии с эластичным миометрием.

Распространение РШМ на стенки влагалища в ряде случаев сложно дифференцировать с экзофитными опухолями, выступающими в его просвет. При отсутствии поражения влагалища своды его не изменены, в них содержится небольшое количество слизи, которая отражается на эластограммах характерным красным окрашиванием вокруг наружного зева.

Основным признаком, отличающим 11б стадию от 11а, является наличие инвазии в параметральную клетчатку. Ультразвуковая визуализация ее — сложная задача. Безусловно, техническое усовершенствование аппаратуры и использование допплерографии позволило значительно расширить возможности ультразвуковой диагностики [1, 13], но следует признать, что на сегодняшний день наиболее информативной для оценки параметральной инвазии является МРТ [9]. Тем не менее, внедрение эластографии в комплексную ультразвуковую диагностику позволило получить информативность, сопоставимую с МРТ. В нашем исследовании мы наблюдали корелляцию МРТ с эластограммами. Для оценки наличия инвазии в параметрий обращали внимание на следующий признак. На участках, где граница ШМ была сохранена, четко прослеживались, окрашенная зеленым, сохраненная часть стромы и красная полоска непораженной парацервикальной клетчатки (рис. 4). В зонах инвазии опухоли за пределы органа граница не прослеживалась (не было типичного изображения стромы шейки и клетчатки, в их проекции определялись множественные темно-синие фокусы опухоли). На рис. 5-8 сопоставлены эластограммы и МРТ-изображения у пациенток с распространением опухолевого процесса в параметрий при стадиях РШМ II6-IV, при распространении на мочевой пузырь, граница с ним не прослеживалась, на эластограммах отсутствовала красная прослойка между опухолью и задней стенкой мочевого пузыря, соответствующая очень эластичной паравезикальной клетчатке.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что различия эластичности доброкачественных и злокачественных заболеваний ШМ имеют отражение при эластографии. При доброкачественных процессах ШМ во всех случаях оставалась эластичной и картировалась преимущественно зеленым цветом, в то время как при сканировании РШМ, характеризующегося высокой степенью жесткости, на эластограммах преобладали оттенки синего цвета. Распределение эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями ШМ представлено на рис. 9.

По данным рис. 9, строма ШМ картировалась 2-4 типами эластограмм. Соответственно 1-му типу, характерному для жидкостных объектов, окрашивались только крупные кисты эндоцервикса. Причем, при доброкачественной патологии преобладали 2а, 2б и 2в типы эластограмм. В одном случае при дисплазии шейки матки наблюдали плотный 3-й тип картирования, что было связано с большим количеством фиброзных включений в строме после перенесенной ранее конусовидной резекции. При РШМ степень выраженности соноэластографических симптомов напрямую зависела от стадии процесса: так при начальной инвазии (рак in situ, 1а стадия) ШМ картировалась соответственно эластичным типам, а начиная с 1б стадии опухоли окрашивались преимущественно 4-м (75,5%) и 3-м (22,7%) типом. Выявление при распространенном раке фокусов зеленого цвета на фоне синего окрашивания (3-й тип) отражает разнородные по жесткости участки опухоли с наличием более эластичных зон некроза. В одном случае при Ша стадии РШМ определялся мозаичный 2в тип, что было связано со значительным некрозом в новообразовании и большим количеством жидкостных включений (зон распада с гноем). 4-й тип эластограммы никогда не встречался при доброкачественной патологии, его выявление было характерно для РШМ.

Проведенное исследование также продемонстрировало преимущества эластографии в оценке распространенности опухолевого процесса, что повышало точность стадирования РШМ и имело значение при планировании лечебной тактики. В табл. 2 приведены показатели диагностической ценности комплексов УЗИ и УЗИ+СЭГ для выявления инвазии рака в параметрий, тело матки и влагалище. У прооперированных больных верификацию УЗИ проводили на основании данных оперативного вмешательства, у остальных больных в качестве референтного метода использовали результаты МРТ.

Как видно из данных табл. 2, применение эластографии при диагностике давало преимущество для оценки степени распро-страненности РШМ по сравнению со стандартным УЗИ, что позволило повысить информативность метода до показателей МРТ. При этом наиболее полезной СЭГ была при оценке инвазии опухоли в параметрий - чувствительность, специфичность и точность метода повысились на 14,3%, 11,1% и 12,9% соответственно.

Эластография, как и любой метод, имеет свои сильные и слабые стороны, свои области приложения. Ограничениями метода является низкая информативность в выявлении ранних стадий РШМ. Сложно дифференцировать опухолевую инвазию малых размеров от включений фиброза, также имеющего большую жесткость. Необходимо подчеркнуть, что эластография дифференцирует эластичные образования от неэластичных, а не доброкачественные от злокачественных. Также ограничениями являлись глубина расположения образований и подвижность, методика наиболее информативна для диагностики малоподвижных образований, располагающихся на глубине от 0,5 до 5 см.

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что включение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) расширяет диагностические возможности метода, позволяет получить представление о характере выявленных изменений, что помогает при дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии. Представленный первый опыт не позволяет всесторонне и достоверно оценить преимущества и недостатки метода, но демонстрирует, что применение эластографии повышает информативность УЗИ в оценке степени распространенности рака шейки матки: при выявлении инвазии опухоли в параметрий чувствительность - с 77,1% до 91,4%, специфичность - с 85,1% до 96,2%, точность - с 80,6% до 93,5%; на влагалище - с 75% до 83,3%, с 76,9% до 88,4%, с 75,8% до 85,4% соответственно; на тело матки - с 82,9% до 85,3%, с 85,7% до95,2%, с 83,8% до 88,7% соответственно. При этом метод отличает доступность, невысокая стоимость, безопасность, что создает благоприятные предпосылки при его рутинном использовании.

На данный момент методика эластографии находится в процессе развития и нуждается в дальнейшем изучении.

Скачать статью в формате PDF возможно по ссылке - http://www.slideshare.net/Victor_GonDor/ss-46441474

Бренды